Para poder hablar de los efectos de las intervenciones en el Psicoanálisis, así como de su eficacia en un caso clínico, debería primero definirse que significa y en que consiste dicha operación para un psicoanalista. Esto, nos conducirá inevitablemente a dilucidar de qué se trata lo que se ha dado en llamar el método psicoanalítico. Para llevar esto a cabo se podría comenzar por decir que el método principal que el psicoanálisis posee para operar es lo que se conoce como Asociación Libre, término acuñado progresivamente por Sigmund Freud entre los años 1892 y 1989, y que hace referencia a la técnica mediante la cual el paciente debe expresar, durante el tratamiento, todo lo que se le ocurra sin ninguna discriminación, más allá de que le parezca adecuado o inadecuado. Es decir, que hable libremente y deje de intervenir en el curso de sus pensamientos. Ahora bien, para que esta técnica tenga sentido el analista debe brindar en su escucha una “atención pareja-mente flotante” (Freud, 2007a, p. 111) que consiste en no querer fijarse en nada en particular y prestar la misma atención a todo lo que se escucha. El objetivo de operar de esta manera corresponde al intento de explorar el inconsciente que posee el psicoanálisis como pilar fundamental de su método. Este accionar tiene como principal propósito hacer consciente lo inconsciente y “[…] volver hacia el inconsciente emisor del enfermo su propio inconsciente como órgano receptor, acomodarse al analizado como el auricular del teléfono se acomoda al micrófono” (Freud, 2007a, p. 115)
El primer contacto del paciente con el psicoanalista
Fue hace más o menos diez años,
el mismo tiempo que la edad que ella tenía en ese entonces. Diana cursaba cuarto
curso de primaria.
La orientadora de su escuela recomienda a ella y a sus
padres una psicoterapia que ayude a la niña en su entrada a la pubertad
pues se muestra con franca rivalidad en la relación con algunas compañeras, se
le nota ansiosa, enfadada, irritable, muy tensa, autoritaria, con tendencia al
perfeccionismo, baja tolerancia a la frustración y con una relación de
rivalidad y celos evidentes con la figura materna.
Protocolo de recogida de información
En las primeras entrevistas que realizan con los padres ellos
comentan que Diana es una chica con excelente rendimiento académico aunque ha
descuidado un poco sus notas. La madre busca en todo momento ser buena amiga de
su hija, pero ella no lo permite, parece enfadarse por todo, “hasta de la
felicidad de los demás”. No soporta que sus padres sean cariñosos en su
relación de pareja, no tolera a su hermano menor de seis años que es un niño
según descripción de la madre, “tierno, cariñoso, de notas escolares excelentes
e inteligencia siempre brillante, muy fácil, dócil y obediente”. También
el hijo mayor de la familia de catorce años tiene sus logros “es muy listo,
sociable, buen deportista y excelente estudiante”. Diana es pues la que está en
medio de estos dos varones -y por cierto la única hija mujer- que para la madre
son “fáciles de educar y amar”.
Como contra parte la madre de Diana la describe a ella como
“irritable, densa, pesada. Está cambiando mucho con la edad, es desafiante,
retadora, excesivamente celosa de su hermano menor, agresiva verbalmente con
todos en casa pero especialmente con ella”.
El padre prácticamente no habla en la entrevista, se limita
a ser eco de las descripciones de su esposa. Diana es para él lo que su madre
quiere que sea.
Los padres de Diana son médicos, de hecho se conocieron y se
hicieron novios mientras estudiaban la carrera. Él es físicamente delgado, de
tez morena, sencillo, callado, serio, siempre atento y apoyando en todo a su
esposa. Se especializó en pediatría.
Ella no ejerce su profesión desde el nacimiento de su primer
hijo. Después con Diana y su hermano menor sufre riesgos importantes en los
embarazos y decide quedarse al cuidado de ellos en casa aunque ahora está
buscando algunas actividades profesionales.
La madre de Diana tiene secuelas graves de una poliomielitis
contraída en su primer año de vida por lo cual se le había recomendado no tener
hijos. Pero ella quiso intentarlo. Tiene una paresia de la pierna derecha y una
malformación importante de la cadera, requiere el uso de muletas para caminar.
Este defecto evidente de su cuerpo contrasta con la belleza de su rostro de tez
blanca, facciones finas y delicadas.
Técnicas y herramientas empleadas para llegar al diagnostico
Asociación libre y análisis de los sueños
Asociación libre: técnica llevada a cabo para indagar información resistente a acceder a la conciencia. en la asociación libre, el paciente dice lo primero que le viene a la mente. Con ello, la resistencia (bloquear recuerdos dolorosos o negarse a relevarlos) puede ceder.
Análisis de los sueños: es una técnica en donde se analizan e interpretan los sueños con el fin de descubrir y conocer posibles conflictos inconscientes. En este sentido,los sueños constan de un contenido manifiesto (hechos reales que pasan en ellos)
Diana inicia su tratamiento psicoterapeutico: las trampas del
Es una chica morena parecida a su padre, pero con facciones
delicadas como su madre. Delgada, con un cuerpo bien formado, poco sonriente,
con expresión continua de enfado y con dificultad para hablar de sí
misma. Se queja de que su madre la trata injustamente. Nunca le ha
tolerado lo mismo que a su hermano menor, “él es hipócrita, siempre terminan
por castigarla y regañarla a ella”. Cree que su madre no la quiere, ni está
orgullosa de ella.
Se comunica con dibujos que son detallados, con
características de obsesividad e infantilismo (siempre niños pequeños o
caricaturas), muestran defensas para establecer contacto afectivo y
desconfianza. A pesar de esto en las sesiones parece cordial pues le gusta
tener un espacio que ella pueda dirigir y donde su hermano no pueda entrar.
Entra en una fase de intensa transferencia positiva,
idealiza a la analista, trata de darle gusto en todo, evita temas de conflicto,
especialmente los problemas físicos de su madre y cómo se siente ella con esto.
Su madre es “perfecta”, en la escuela es la más querida de todas las madres, la
más cooperadora. En realidad para Diana todo está bien, sin problema. Todo lo
odiado está en su hermano, “él es el verdadero problema, es insoportable,
estarían tan bien si no hubiera nacido”.
Para Diana lo más divertido es estar en casa de su tía
materna que le parece muy buena, comprensiva y entre ambas comparten un amor
desmedido por los animales. De hecho su tía cuida de un perro que encontraron
abandonado en un parque y que sus padres no le permiten tener en casa a Diana.
Le encanta jugar con ella e ir al parque con el perro, pero su madre no la deja
ir siempre y desprecia a su tía porque es soltera y no tiene hijos.
Cuando nos vamos acercando en las sesiones al tema de los
cambios corporales de Diana con la pubertad y el poder hablar sobre sí misma,
se cierra por completo la comunicación e inicia sesiones de juegos de mesa,
sobre todo cartas, donde su objetivo es ganar siempre -y lo hace, es
brillante,- a veces haciendo trampas y no admitiéndolas. Ante cualquier intento
por mi parte de mostrarle su actitud defensiva, ella me relaciona con su madre
y la comunicación se pierde. Acepto entonces sus condiciones y sesión tras
sesión, ella trae cartas de casa, organiza el juego y pone de consigna “no
hablar” y “ganar siempre”.
Qué quiere silenciar creyendo que siempre ganará? Las
sesiones resultan muy tediosas en una lucha aburrida contra la defensa, pero sé
que debo darle tiempo. Por otra parte su cuerpo está cambiando notablemente y
trata de ocultarlo con la ropa, se descuida un poco el pelo y la forma de
vestir, toma un aire un tanto rebelde. Ocasionalmente lo menciono, pero Diana
lo toma como franca agresión, incluso ella misma hace referencia a “que es
morena” y “un poco gorda”.
Durante muchas sesiones Diana se mantuvo siempre a
distancia, algunas veces relataba situaciones escolares en relación con sus
exámenes o sobre algunas compañeras, nunca mencionaba nada de su relación con
los chicos.
En una ocasión, Diana solicita mi autorización para
mostrarme un gatito pequeño, que ella y su tía han recogido del parque. No
puede tenerlo en casa “porque la gata de su madre y su hermano, es insoportable,
no lo aceptaría”. Le permito traerlo y en aquella sesión veo que Diana oscila
entre acariciar al animal y cogerlo con brusquedad casi con maltrato (entre
juego y juego veo que estoy protegiendo al pequeño bebé gatito), me llama la
atención pero no se lo señalo, no me parece buen momento porque la dinámica del
juego de cartas ha variado.
Sin embargo, Diana continúa con sus sesiones rutinarias y
defensivas, juegos de mesa, cartas, siempre gana y no habla.
Por otro lado, en las entrevistas de seguimiento con sus
padres -ante mi sorpresa- ellos me cuentan que Diana ha cambiado mucho, se
muestra más cooperadora, menos irritable y de mejor humor. En clases tiene una
actitud muy positiva e incluso juega con su hermano menor y está muy amable con
su madre. “Los síntomas iniciales ya no están”.
Ella ha comentado a sus padres con frecuencia su deseo de no
continuar la terapia, porque ya no tiene problemas y se siente mucho mejor;
también quiere que reconozcan su esfuerzo por mejorar su comportamiento y
además le quita tiempo para sus clases de música y demás tareas.
Hemos cumplido un año de tratamiento. Les digo a los padres
que Diana no ha hablado de esto conmigo y que debemos esperar. Semanas más
tarde, ella verbaliza conmigo su deseo de terminar el tratamiento, ya se siente
mejor, duerme bien, no está tan enfadada, se siente más aceptada por su madre y
con su hermano tomará una actitud de darle menos importancia, “quiero huir”…me
dice. Diana no da respuestas de qué quiere huir y es muy insistente tanto conmigo
como con sus padres para dejar de venir.
Hipótesis de diagnostico y su comprobación o negación según corresponda
Diana estaba atrapada en un conflicto preedípico y presentaba características de un trastorno de tipo narcisista como el que describe F. Kernberg (1992) con un Yo grandioso y vulnerable que tiene la necesidad de ser el centro de atención y que no permite al niño obtener ninguna gratificación por sus logros escolares o personales, que mostrarán inhibición en el juego, aburrimiento y nada del material del consultorio o sala de juego tendrá valor para ellos. Tienden a devaluar a los demás todo el tiempo. Sin embargo, cuando el juego aparece puede tomar proporciones psicóticas -sin perder el sentido de realidad- en lo que se refiere al contenido de la agresión. Así es como se puede literalmente describir el juego que Diana representaba en la dramatización de su sueño del cuerpo de la terapeuta cortada en pedazos y sangrando, que finalmente terminó con los tijeretazos en las cortinas del consultorio y las manchas de tinta en las manos que no se borrarían tan fácilmente y que daban cuenta de una escena siniestra. Es importante empatizar con este tipo de juego y no tratar de minimizarlo pues da cuenta de cómo el niño es considerado por los padres no por sí mismo, sino como un apéndice de ellos.
El constante rechazo de Diana a ser cuidada y querida por la analista muestra el miedo a sentirse invadida lo que puede significar, como señalan Jara et al (2001), que las experiencias de dependencia e intimidad son anheladas, pero vividas como una amenaza al frágil sentido de identidad de los adolescente con pensamientos suicidas y que en realidad indican dificultades del desarrollo temprano y una defensa mortífera contra el desamparo. La intolerancia a los afectos dolorosos produce el efecto de huida donde el conflicto se pretende resolver en el cuerpo real propio y ajeno. Esto conlleva ineludiblemente a severas dificultades tanto en el proceso de separación como en la vivencia de la sexualidad.
Evolución
En la última sesión Diana viene contenta y triunfante. Comenta que una de sus amigas “está loca” pues dice algunas veces que intentará matarse para que le hicieran caso: “ella sí debería venir contigo”. Yo trato de indagar con preguntas acerca del porqué me habla de locura y muerte. Entonces aparece la curiosidad en Diana por el caso de una chica adolescente ex-alumna de su escuela que ella cree que pudo ser mi paciente y que recientemente se ha suicidado. Le aclaro que no fue mi paciente, pero que he escuchado algo de este suceso pues aún cuando esta chica no era ya del ambiente escolar el caso había impactado a todos los que teníamos relación con su comunidad escolar. Esta chica de 15 años presentaba un cuadro grave de anorexia y crisis depresivas, había estado hospitalizada y finalmente se había tirado de la ventana de su casa.
Tres años después de haber dejado de ver a Diana recibí la llamada telefónica de su madre. Parecía como si quisiera saludarme, después me relata que a Diana –quien tiene ya trece años- una compañera escolar le ha descubierto algunas pastillas en su bolso, le había dicho que se iba a suicidar y que tenía que ayudarla, no debía contarlo a ningún adulto, sería en una fiesta que iban a organizar. Al volver a ver a los padres de Diana, me doy cuenta, que ellos insisten en su relato de “la familia feliz”, incluso ha mejorado su situación económica y están por comprar casa nueva, sus dos hijos varones se desarrollan con gran éxito escolar y social. La madre de Diana ya está trabajando, ha hecho varios cursos de Tanatología y ahora ayuda a los enfermos terminales y sus familias.
Mi primera recomendación es una evaluación lo antes posible con la Psiquiatra de niños y adolescentes así como la necesidad de retomar el tratamiento, conmigo o con quien Diana quiera. A pesar de que ellos consideran que es un gesto manipulador y tal vez lo es, ello no disminuye la gravedad y el riesgo. La Psiquiatra en su valoración del caso de Diana no indica medicación, pero si retomar su tratamiento psicoanalítico. Me informa que la chica tiene una compulsión particular y peligrosa por cortar cosas que los padres le relataron: puede cortar su ropa, de hecho recientemente hizo trizas la colcha que cubre su cama. Diana acepta, con mucha resistencia venir a consulta. Está silenciosa, no habla, con una mezcla de vergüenza y triunfo. Relata el evento de las pastillas como un juego “no soy tonta, ni loca, no me iba a matar, a ver si así me hacen caso”. Sólo al final de esta sesión su semblante parece un poco triste. Pero la rabia y hostilidad lo invaden todo.
En el caso de Diana se inició nuevamente el proceso psicoanalítico. Esta segunda etapa del tratamiento duró casi dos años y resultó una verdadera “guerra campal”, es decir, una puesta en escena de la pulsión tanática en todo lo referente a su vínculo con la terapeuta. Diana estableció una reacción transferencial cargada de odio y hostilidad de una fuerza impactante, lograba detectar en qué puntos podía herir más a la analista. “Era culpable de tenerla prisionera, de juzgarla loca, era odiosa, fea, vieja, el pelo y su aspecto desagradable”. En su ataque de envidia y rabia, el cuerpo de la analista era uno de sus blancos favoritos. ¿Sería el cuerpo lastimado de su madre? Obviamente esto no era aceptado por ella. Así, sus sesiones oscilaban entre rabia, odio y hostilidad, o bien un silencio retador y que costaba mucho trabajo tolerar.
Conclusión
El psicoanálisis surgió como una aproximación psicológica a la comprensión y explicación del comportamiento humano normal y patológico a través de la constante interrogación que Freud hacía sobre lo psíquico, dando lugar a un método de investigación, una clínica y una teoría. A lo largo del siglo de historia, que ya ha cumplido, desde el psicoanálisis se han producido permanentes contribuciones que han venido enriqueciendo y transformando la escena clínica y en particular la diagnostica, tanto a nivel teórico aportando modelos para comprender el origen y la dinámica de los trastornos, ubicándolos estructuralmente en una teoría descriptiva del sujeto y posibilitando el desarrollo de nosologías propias, como instrumentalmente al ofrecer las bases para el desarrollo de una amplia variedad de técnicas de evaluación que ha contribuido a enriquecer la escena psicodiagnóstica. El modelo psicoanalítico es especialmente rico para la generación de hipótesis que interesan al clínico que quiere contar con una visión del sujeto en la que el comportamiento funcional y disfuncional está integrado en una perspectiva estructural e integradora del ser humano total con el que interviene.
Referencias
Casas de Pereda, M. (2008). Comentario a: “las dos dimensiones de la interpretación”. Controversias en Psicoanálisis de Niños y Adolescentes. Nº2, 25-34.
Freud, S. (1995). Inhibición, Síntoma y Angustia. En Freud Total 1.0 Hipertexto de Biblioteca ele de la traducción de López Ballesteros. Nueva Hélade. (Orig.1925).
F. Kernberg P. (1992). La psicoterapia en niños con patologías narcisistas. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y el Adolescente. 13/14, 31-50.
Jara, S.; González, S.; San Miguel, P. y Urizar, M. (2001). Aproximación a las tentativas de suicidio en los adolescentes. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y el Adolescente.31/32, 115-139.
